Σεξουαλική υγεία και ομοφυλόφιλες γυναίκες

Το έναυσμα για τη συγγραφή του παρόντος άρθρου προήλθε από τη διαπίστωση τριών γεγονότων:
Τον υψηλότερο κίνδυνο που έχουν οι λεσβίες γυναίκες (σε σχέση με αυστηρά ετεροφυλόφιλες γυναίκες) να προσβληθούν από ορισμένα νοσήματα,
Την μικρότερη συχνότητα με την οποία οι λεσβίες κάνουν προληπτικό έλεγχο και,
Τη μικρή σχετικά ιατρική βιβλιογραφία (παντελής έλλειψη στην ελληνόφωνη) και την πλήρη απουσία ενημέρωσης - εκπαίδευσης του ιατρικού προσωπικού σε τέτοια θέματα. Με το άρθρο αυτό θα προσπαθήσω να θίξω ορισμένα ζητήματα στοχεύοντας τόσο στην ενημέρωση και αφύπνηση των ομοφυλόγιλων γυναικών όσο -κυρίως- των συναδέλφων ιατρών, πάνω σε ένα θέμα το οποίο δυστυχώς στη χώρα μας θεωρείται ακόμη ταμπού ακόμη και τώρα, στον 21ο αιώνα.
Ο ορισμός «λεσβία» δεν είναι σε καμιά περίπτωση υποτιμητικός (χρησιμοποιείται από τις ίδιες, από επίσημους φορείς, (βλ. www.sapphogr.net και www.4woman.gov)), αλλά και στην πλειονότητα των επιστημονικών δημοσιεύσεων (βλ βιβλιογραφικές παραπομπές), και αναφέρεται σε μια γυναίκα της οποίας οι κατ΄εξοχήν ερωτικές και συναισθηματικές σχέσεις είναι με γυναίκες. Ο ορισμός σαφέστατα δεν είναι απόλυτος. Υπάρχουν διαφορές τόσο στις σεξουαλικές προτιμήσεις - οι οποίες ποικίλουν σε διάφορες περιστάσεις ή φάσεις της ζωής μιας γυναίκας - και φυσικά δεν είναι απαραίτητα μόνιμος επιθετικός προσδιορισμός. Σαν παράδειγμα, ένα άτομο που αυτο-χαρακτηρίζεται ετεροφυλόφιλο, μπορεί να έχει περιστασιακές σχέσεις με άτομα του ιδίου φύλου ή και το αντίθετο. Στον ορισμό των White και Levinson (1995), ο όρος «λεσβία» δεν περιγράφει μόνο τις ερωτικές προτιμήσεις, αλλά μια ταυτότητα που βασίζεται σε τρόπους ψυχολογικής ανταπόκρισης, πολιτισμικές αξίες, κοινωνικές προσδοκίες καθώς και το δικαίωμα κάθε γυναίκας να σχηματίσει την προσωπικότητά της .
Στο παρόν άρθρο ο όρος λεσβία, αναφέρεται σε γυναίκες που είχαν ή έχουν ως κύρια σεξουαλική προτίμηση την επαφή με άλλες γυναίκες.
Για να ασχοληθούμε με ένα θέμα, αυτό θα πρέπει να αφορά σε μεγάλο τμήμα του πληθυσμού. Στην Ελλάδα, δυστυχώς δεν υπάρχουν στατιστικές (τι έκπληξη! - πόσες φορές έχω γράψει αυτήν τη φράση....). Από δεδομένα των ΗΠΑ όμως, φαίνεται πως 1 - 8,3 % του γυναικείου πληθυσμού αυτοπροσδιορίζεται ως λεσβίες σε μια δεδομένη στιγμή, ενώ το ποσοστό των γυναικών που είχαν ομοφυλοφιλικές εμπειρίες, σύμφωνα με ορισμένες στατιστικές, αγγίζει και το 20%. Παρά το μεγάλο αριθμό, όπως αναφέρεται και σε έκδοση του Κέντρου Ελέγχου Λοιμώξεων των ΗΠΑ (Centers for Disease Control and Prevention), η φροντίδα υγείας στις λεσβίες μπορεί να είναι δύσκολη υπόθεση (κατά λέξη: For lesbians in America, getting good health care can be a challenge). Η κουβέντα με τον/την γιατρό σχετικά με το σεξουαλικό προσανατολισμό αποτελεί ακόμη ταμπού, γεγονός που οδηγεί σε τρία προβλήματα που αποτελούν συνιστώσες του ίδιου θέματος:
δισταγμός των ιατρών και κυρίως των γυναικολόγων (ανδρών και γυναικών) να ρωτήσουν τη γυναίκα για τις σεξουαλικές της προτιμήσεις
δισταγμός των λεσβιών γυναικών - που επισκέπτονται το γυναικολόγο - να δηλώσουν το σεξουαλικό τους προσανατολισμό, παραλείποντας έτσι σημαντικές πληροφορίες που έχουν αντίκτυπο στην υγεία τους.
έλλειψη ενημέρωσης των ιατρών σχετικά με το θέμαγια τη θεωρητική μετάδοση: δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία)
Ας δούμε λοιπόν ορισμένα θέματα υγείας με τη σειρά:
Νόσημα - Τρόπος μετάδoσης
απλός έρπης - στοματο-γεννητική επαφή ή δερματο-δερματική επαφή
λοίμωξη με HPV - στοματο-γεννητική επαφή ή δερματο-δερματική επαφή
Τριχομονάδες - γεννητο-γεννητική επαφή
Χλαμύδια - στοματο-γεννητική επαφή
Γονόρροια - στοματο-γεννητική επαφή
Σύφιλη - στοματο-γεννητική επαφή ή γεννητο-γεννητική επαφή
Ηπατίτιδα Β - αίμα ή σωματικά υγρά
HIV (ιός του AIDS) - στοματο-γεννητική επαφή, αίμα ή σωματικά υγρά
Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
Αποτελεί μύθο το ότι οι λεσβίες δε βρίσκονται σε κίνδυνο να κολλήσουν κάποιο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Ορισμένες σεξουαλικές πρακτικές που εφαρμόζονται κατά την ομοφυλοφιλική επαφή, όπως δακτυλική-κολπική και δακτυλική-πρωκτική επαφή και ειδικά επαφή που περιλαμβάνει χρήση ερωτικών βοηθημάτων διείσδυσης (πχ δονητές) αποτελούν παράδειγμα για τη δυνατότητα μετάδοσης μολυσματικών κολποτραχηλικών εκκρίσεων. Αυτό δικαιολογείται από αναφορές ύπαρξης κοινών υποτύπων του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) ή ανθεκτικών στην μετρονιδαζόλη τριχομονάδων και στις δύο συντρόφους . Η λοίμωξη από HPV με μετάδοση από γυναίκα σε γυναίκα έχει αποδειχθεί σε εργασίες.
Ακολουθεί η παράθεση των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, των οποίων η μετάδοση έχει αποδειχθεί ή θεωρείται πιθανή κατά την επαφή γυναίκας με γυναίκα, καθώς και οι τρόποι μετάδοσης:
Η επίπτωση της λοίμωξης από HPV φαίνεται να είναι επίσης συχνή. Σε μια παλαιότερη εργασία, φάνηκε πως το 35% των εθελοντριών που συμμετείχαν στη μελέτη εμφάνιζε προσβολή από στελέχη HPV, περιλαμβανομένων και ογκογόνων στελεχών. Στα δεδομένα αυτά θα πρέπει να προστεθεί και η παρατήρηση πως σημαντικό ποσοστό ομοφυλόφιλων γυναικών συνεχίζει να έχει -έστω περιστασιακά- ερωτικές επαφές και με άνδρες . Το γεγονός αυτό (για ένα ποσοστό των λεσβίων) σε συνάρτηση με τις μη ασφαλείς πρακτικές κατά την επαφή (χρήση δονητών, στοματο-γεννητική επαφή κλπ) καθιστούν συνεπώς τη μετάδοση του HPV αρκετά πιθανή κατά την ομοφυλοφιλική επαφή. Πρέπει λοιπόν να τονίσουμε πως και οι γυναίκες που έχουν ομοφυλοφιλική δραστηριότητα θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό (ετήσιο) προληπτικό έλεγχο με τεστ Παπανικολάου. Δυστυχώς υπάρχουν μελέτες που δείχνουν πως οι λεσβίες γυναίκες κάνουν λιγότερα τεστ παπανικολάου απ΄ ότι οι ετεροφυλόφιλες γυναίκες. Σύμφωνα με τα ισχύοντα στη χώρα μας, η συμβουλή είναι ο προληπτικός έλεγχος να ξεκινάει ένα έτος μετά την έναρξη των σεξουαλικών επαφών (ομο- ή ετεροφυλοφιλικών) και να γίνεται μία φορά ανά έτος. Και δεν είναι μόνο το τεστ Παπανικολάου. Στη συνέχεια θα γίνει αντιληπτό πως ο προληπτικός έλεγχος γίνεται και για άλλους λόγους........
Καρκίνος
Οι ομοφυλόφιλες γυναίκες βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση ορισμέων ειδών καρκίνου απ΄ότι ο γενικός γυναικείος πληθυσμός. Για να εξηγήσω τη θέση αυτή, θα αναφερθώ με συντομία στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για ορισμένα είδη καρκίνου και κυρίως μαστού και ωοθηκών.
Έτσι λοιπόν, η ηλικία είναι σημαντικός παράγοντας, καθώς η πιθανότητα να προσβληθεί μια γυναίκα από καρκίνο μαστού/ωοθηκών αυξάνει όσο αυξάνει η ηλικία της. Οι γυναίκες της λευκής φυλής επίσης έχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου των ωοθηκών.
Το αν έχει γεννήσει μια γυναίκα και εάν στη συνέχεια θηλάσει τα παιδιά της μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου τόσο του μαστού όσο και των ωοθηκών (η κάθε κύηση ελαττώνει τον κίνδυνο κατά 16-22%).
Η μακροχρόνια χρήση αντισυλληπτικών δισκίων επίσης θεωρείται παράγοντας με προστατευτική δράση (μέσω της καταστολής της ωοθυλακιορρηξίας).
Η υστερεκτομή και η απολίνωση των σαλπίγγων ελαττώνουν την πιθανότητα προσβολής από καρκίνο ωοθηκών σε ποσοστό 30-40%.
Αντίθετα, βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο γυναίκες που υποβάλλονται σε διέγερση ωοθηκών (για καρκίνο ωοθηκών), εργάτριες σε εργοστάσια αμιάντου (για καρκίνο ωοθηκών), γυναίκες με αυξημένη κατανάλωση ζωικού λίπους και γαλακτοκομικών προϊόντων και γενικά αυξημένο σωματικό βάρος (για καρκίνο ωοθηκών, ενδομητρίου και καρκίνο μαστού), γυναίκες που χρησιμοποιούν σκόνες (ταλκ) στον κόλπο και τα έξω γεννητικά όργανα (για καρκίνο ωοθηκών).
Το θετικό οικογενειακό ιστορικό (να έχει προσβληθεί μια συγγενής -μητέρα, αδελφή αλλά και γιαγιά ή θεία - από καρκίνο μαστού ή ωοθηκών) είναι ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου. Υπάρχουν γονίδια, τα BRCA 1 και BRCA 2, τα οποία μεταβιβάζονται γενετικά και οι γυναίκες που τα έχουν μπορεί να εμφανίσουν σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνο μαστού (κυρίως) αλλά και ωοθηκών. Όσες περισσότερες συγγενείς, όσο πιο κοντινές συγγενείς είναι και σε όσο μικρότερη ηλικία εμφάνισαν τον καρκίνο, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα για μια γυαίκα να εμφανίσει τον ίδιο καρκίνο.
Γίνεται λοιπόν εύκολα αντιληπτό πως οι ομοφυλόφιλες γυναίκες βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν κυρίως καρκίνο μαστού ή ωοθηκών απ΄ ότι οι ετεροφυλόφιλες γυναίκες. Λόγω του μη-φόβου εγκυμοσύνης, λαμβάνουν αντισυλληπτικά σε μικρότερο ποσοστό. Είπαμε όμως πως η χρήση αντισυλληπτικών προστατεύει από τον καρκίνο των ωοθηκών και μάλιστα, το προστατευτικό αυτό φαινόμενο είναι μεγαλύτερο από αυτό που θα αντιστοιχούσε μόνο στις κατασταλμένες ωορρηξίες. Έτσι λοιπόν πενταετής χρήση αντισυλληπτικών μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών κατά 50%, τη στιγμή που ελαττώνονται οι ωορρηκτικοί κύκλοι μόνο κατά 10-20%. Παράλληλα, οι λεσβίες εξαιτίας της μη λήψης αντισυλληπτικών δισκίων (για λόγους αντισύλληψης) έχουν την τάση να επισκέπτονται (όσες το κάνουν) τον/την γυναικολόγο τους σε αραιότερα διαστήματα.
Ο άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου που διαφοροποιεί τις λεσβίες από τις άλλες γυναίκες στην πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού ή ωοθηκών είναι το ότι κατά τεκμήριο οι περισσότερες λεσβίες δεν τεκνοποιούν και φυσικά δε θηλάζουν.
Τέλος, όπως φάνηκε και σε δημοσιευμένες μελέτες, λεσβίες υναίκες τείνουν στο να έχουν πιο αυξημένο σωματικό βάρος απ΄ ότι οι ετεροφυλόφιλες γυναίκες (BMI 26.66 kg/m2 vs. 25.52 kg/m2) και όπως προαναφέρθηκε, το αυξημένο σωματικό βάρος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για καρκίνο μαστού και ωοθηκών, όπως επίσης και για καρκίνο ενδομητρίου.
Σε ότι αφορά στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, αναφέρθηκε παραπάνω πως και οι λεσβίες προσβάλλονται από τον ιό HPV, ο οποίος θεωρείται απαραίτητη και αναγκαία προϋπόθεση για την εμφάνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η σημείωση αυτή γίνεται ακόμη πιο σημαντική, αν λάβουμε υπόψη μας δύο επιπλέον στοιχεία: 1) το κάπνισμα αποτελεί το μοναδικό περιβαλλοντικό παράγοντα που επιδρά διπλασιάζοντας τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και 2) οι ομοφυλόφιλες γυναίκες έχει φανεί σε επιδημιολογικές μελέτες πως καπνίζουν σε μεγαλύτερο ποσοστό από τον υπόλοιπο πληθυσμό. Η λοίμωξη από τον ιό HPV σε συνδυασμό με κάπνισμα είναι επικύνδυνος συνδυασμός και ακόμη ένας λόγος για τον οποίο οι λεσβίες θα πρέπει να μην απέχουν του προληπτικού ελέγχου.
Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας γίνεται με το ετήσιο τεστ Παπανικολάου (και αν χρειάζεται με κολποσκόπηση ως επόμενο βήμα). Η πρόληψη του καρκίνου του μαστού γίνεται με την ετήσια μαστογραφία μετά τα 40 (γυναίκες με θετικό οικογενειακό ιστορικό θα ξεκινήσουν τον έλεγχο νωρίτερα με την υπόδειξη του γιατρού τους). Για τον καρκίνο των ωοθηκών αν και δεν υπάρχει αναγνωρισμένη μέθοδος προληπτικού ελέγχου, το υπερηχογράφημα ωοθηκών (που γίνεται στα πλαίσια του ετήσιου προληπτικού ελέγχου) μαζί με την περιγραφή τυχόν ενοχλημάτων μπορούν να εντοπίσουν μια βλάβη σε πρωιμότερο στάδιο.
Κακοποίηση
Αν και ξεφεύγει από το στενό γνωστικό πεδίο του γυναικολόγου, θεωρώ σκόπιμη μια αναφορά στο πρόβλημα αυτό, δεδομένου πως σύμφωνα με μελέτες (8) 11% των γυναικών που ζουν σε ομοφυλοφιλικές σχέσεις στις ΗΠΑ, έχουν πέσει θύματα βιασμού, κακοποίησης ή ξυλοδαρμού από τη γυναίκα σύντροφό τους. Το ποσοστό αυτό είναι άγνωστο στη χώρα μας, αλλά ίσως θα πρέπει να υπάρχει μέριμνα και για τις γυναίκες αυτές, και η επικοινωνία με τον/την γυναικολόγο ίσως είναι μια καλή αρχή.
Νομίζω λοιπόν ότι γίνεται κατανοητό, πως οι ομοφυλόφιλες γυναίκες πρέπει να προσέρχονται για προληπτικό έλεγχο. Για ορισμένες παθήσεις μάλιστα διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο. Συνεπώς το ένα σκέλος του προβλήματος είναι να πάρουν την απόφαση να ξεκινήσουν τον προληπτικό έλεγχο - γυναικολογική εξέταση.
Ένα βήμα παραπέρα είναι να ενημερωθεί ο /η γιατρός για το ότι η γυναίκα που κάθεται απέναντί του είναι λεσβία. Όπως διάβασα σε ένα σχετικό site (www.sapphogr.net), υπάρχει ο μύθος πως «οι λεσβίες δεν χρειάζεται ποτέ να πουν στο γιατρό τους καμιά λεπτομέρεια για τις σεξουαλικές πρακτικές τους........ Η αλήθεια: δεν μπορούμε να λέμε ανακρίβειες στο γιατρό και να περιμένουμε να φτάσει στην καλύτερη δυνατή διάγνωση. Όταν πρόκειται για οτιδήποτε έχει σχέση με τη σεξουαλική μας υγεία και με την ψυχική μας υγεία, χρειάζεται να είμαστε απόλυτα ειλικρινείς......» Αυτό είναι πέρα για πέρα σωστό. Ξεκινώντας από τα απλά πράγματα, όπως λ.χ. το μέγεθος του κολποδιαστολέα που θα χρησιμοποιήσουμε κατά την εξέταση ή τη σύστασή μας για χρήση αντισυλληπτικών δισκίων ή spiral (αφού θεωρούμε πως η γυναίκα απέναντί μας ανήκει στο 90% περίπου των ετεροφιλόφυλων γυναικών), μέχρι τα πιο σοβαρά προβλήματα που ανέφερα παραπάνω.
Από την άλλη, είναι απόλυτα λογικό αλλά το επιβεβαίωσαν και δημοσιευμένες εργασίες, πως οι περισσότερες λεσβίες αισθάνονται άβολα να το αναφέρουν σε ένα γιατρό τον οποίο δε γνωρίζουν ή έχουν δει μία ή δύο φορές, και φοβούνται μήπως η ανακοίνωση αυτή προξενήσει απόρριψη εκ μέρους του γιατρού, έλλειψη σεβασμού και εσφαλμένη θεραπευτική αντιμετώπιση (20,21). Σε σχετική μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Michigan των ΗΠΑ, το 61% των λεσβίων αιθανόταν άβολα να δηλώσει το σεξουαλικό τους προσανατολισμό στο γιατρό τους (22). Δυστυχώς, είναι δύσκολο σε ένα γενικό γυναικολογικό ιατρείο να γίνονται κατά τη λήψη του ιστορικού ερωτήσεις - από την πλευρά του γιατρού - σχετικά με τις σεξουαλικές προτιμήσεις. Η πλειοψηφία των ετεροφυλόφιλων γυναικών θα θεωρήσει άκαιρες τις ερωτήσεις αυτές (μια που θεωρούν αυτονόητα τα θέματα που πηγάζουν από το ότι μια γυναίκα έχει ερωτικές επαφές με έναν άνδρα), με κίνδυνο να παρεξηγηθεί ο γιατρός για την εμμονή του να ρωτάει τέτοια πράγματα. Συνεπώς αποτελεί απόλυτο δικαίωμα αλλά και «υποχρέωση» (για το δικό της καλό) της γυναίκας να ενημερώσει το γιατρό της για την ιδιαιτερότητα αυτή.

Καταλήγοντας λοιπόν θα συνοψίσω λέγοντας τα εξής: Οι ομοφυλόφιλες γυναίκες διατρέχουν τους ίδιους - και σε αρκετές περιπτώσεις μεγαλύτερους - κινδύνους να προσβληθούν από διάφορες γυναικολογικές παθήσεις όπως:
καρκίνος μαστού,
καρκίνος ωοθηκών,
καρκίνος τραχήλου της μήτρας και
σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, περιλαμβανομένου και του AIDS.

Το κλειδί για την αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών είναι ο τακτικός προληπτικός έλεγχος. Οι ομοφυλόφιλες γυναίκες πρέπει να αποβάλλουν τους φόβους τους και να ενημερώνουν το γυναικολόγο τους, ενώ οι γιατροί πρέπει να αποβάλλουν τις προκαταλήψεις σχετικά με την ομοφυλοφιλία. Είναι ηθικά απαράδεκτο για συναδέλφους (έτυχε να ακούσω..... γλαφυρές περιγραφές) να διώχνουν μια γυναίκα από το ιατρείο τους μόλις έμαθαν πως είναι ομοφυλόφιλη. Η καλή επικοινωνία και συνεργασία θα οδηγήσει στη διατήρηση της καλής σεξουαλικής υγείας της γυναίκας και αυτό είναι το ζητούμενο. Κομβικό στοιχείο αποτελεί η σωστή ενημέρωση.
Δρ Κωσταντίνος Ν. Χατζηγεωργίου
www.healthierworld.gr